BILIRRUBINA, SINDROME ICTERICO

Esta sustancia bioquímica se produce como resultado de la catabólica del grupo HEMO el cual se encuentra formando el centro de la molécula de hemoglobina presente en los eritrocitos. A nivel del retículo endotelial (cuando hablo de retículo endotelial me refiero a los macrófagos que se encuentran en el tejido conjuntivo) el hígado, el bazo y la medula ósea, se encuentran 2 enzimas de gran importancia para lograr la transformación del grupo HEMO en bilirrubina: hablamos de la Hemo oxigenasa (transforma al HEMO en biliverdina) y la Biliverdina reductasa (transforma la biliverdina en Bilirrubina finalmente).

Como en todo proceso bioquímico se presentan dificultades, pero el cuerpo mismo es capaz de resolverlo utilizando distintos mecanismos y elementos que este posee.

La bilirrubina no es soluble en agua (es hidrófoba), es decir, que no puede viajar libremente por el torrente sanguíneo, para que pueda moverse por este medio necesita unirse obligatoriamente con una proteína llamada albumina, gracias a esta proteína se forma el complejo albumina – bilirrubina el cual si es soluble en agua y de esta manera podrá llegar al hígado para su próximo proceso.

Al llegar el complejo albumina – bilirrubina al hígado se encuentra dentro del hepatocito con otra proteína la cual muestra mayor afinidad a la bilirrubina que la albumina, esta proteína recibe el nombre de ligandinas; la ligandina sirve como acarreador de la bilirrubina y la conduce hacia un sistema enzimático llamado UDPG glucoronil transferasa, el cual le transferirá y fijara a la molécula de bilirrubina ácido glucoronico para que de esta manera la bilirrubina quede conjugada y pueda ser almacenada en la vesícula biliar.

Haciendo un paréntesis quiero aclarar ciertos puntos:

Existen dos formas en que la bilirrubina puede estar en nuestro cuerpo, una es la bilirrubina indirecta o no conjugada que es la que se encuentra en el torrente sanguíneo unida o no a la albumina, de esta forma la bilirrubina jamás será capaz de almacenarse en la vesícula biliar, y la otra forma es la bilirrubina directa o conjugada es la que se encuentra unida al ácido glucoronico y está lista para ser almacenada en la vesícula biliar, para su posterior vaciamiento en el intestino delgado más específicamente a nivel de la 2 o 3 porción del duodeno donde se encuentra la apoya de Váter y es aquí finalmente donde desemboca el colédoco (conducto formado por el conducto hepático común y el conducto cístico proveniente directamente de la vesícula biliar) para ayudar a la emulsificacion de las grasas y por ultimo para su descomposición.

HIPERBILIRRUBINEMIA

La hiperbilirrubinemia es una condición que presenta el cuerpo humano cuando los niveles de bilirrubina en nuestro cuerpo están por encima de su nivel normal (0,3mg/dl a 1mg/dl). Cuando los niveles de bilirrubina en sangre son mayores a 2mg/dl se hace evidente un síndrome clínicamente importante llamado: síndrome ictérico o ictericia.

Esta condición se puede presentar por tres causas diferentes:

1.    PRE – HEPÁTICA: la falla o el proceso patológico responsable de la hiperbilirrubinemia en el paciente se encuentra antes de que la bilirrubina llegue al hígado para ser conjugada. Dentro de esta causa podemos encontrar dos motivos para que se presenta esta afección:

Ø  Anemia hemolítica: la anemia hemolítica es una enfermedad la cual consiste en la destrucción de los eritrocitos antes de que estos cumplan con su tiempo de vida regular (120 días aprox.). Como ya sabemos los eritrocitos poseen dentro de ellos una molécula importante para el transporte del oxígeno a todas las células del cuerpo, esta molécula se llama hemoglobina (Hb). La hemoglobina tiene como grupo central al Hemo. Cuando ocurre la lisis temprana de los eritrocitos como actividad patológica se libera el grupo HEMO y este será un metabolito blanco para la enzima Hemo oxigenasa el cual lo convertirá en biliverdina, esta última será transformada a bilirrubina por medio de la biliverdina reductasa. Con el gran número de eritrocitos desintegrados, la cantidad de grupos HEMO libres aumentara y por consiguiente la producción de bilirrubina indirecta se elevara en sangre. Recordemos que para que la bilirrubina indirecta llegue a su destino (el hígado) necesita de un transportador el cual es la albumina; pero no habrá suficiente cantidad de esta proteína para transportar el elevado número de bilirrubina indirecta, es decir, que la cantidad de albumina no podrá cubrir la demanda de bilirrubina. Al ser la bilirrubina indirecta una sustancia hidrófoba esta se acoplara a la bicapa lipídica de la membrana celular especialmente en tejidos blandos y elásticos como la esclerótica (en ojo) causado de esta manera el síndrome ictérico o ictericia.

Ø  Síndrome de Kwashiorkor: esta enfermedad se basa en una desnutrición proteica. La relación entre este síndrome y la hiperbiilirrubinemia es que como comentamos y analizamos anteriormente la bilirrubina no conjugada necesita de un transportador el cual es la albumina y esta es una proteína. Cuando un paciente padece del Síndrome de Kwashiorkor los niveles de albumina descienden y no habrá suficiente transportador para que la bilirrubina llegue al hígado y siga su proceso hasta poder finalmente conjugarse y ser almacenada; la bilirrubina que no alcanzo formar el complejo con la albumina se unirá a la membrana celular y dará la coloración amarillenta a nuestro cuerpo llamada ictericia.

2.    HEPÁTICA: Dentro de los procesos patológicos que dan origen a hiperbilirrubinemia encontramos un síndrome llamado: Crigler – Najjar tipo 1 y tipo 2. Este síndrome consiste básicamente en la ausencia de una enzima hepática llamada UDPG glucoronil transferasa, esta enzima se codifica a partir de el gen UGT 1-A-1.

Ø  Crigler – Najjar tipo 1: se presenta en niños neonato, como se menciono anteriormente la enzima UDPG glucoronil transferasa es la encargada de conjugar a la bilirrubina transfiriéndole el acido glucoronico. Al haber deficiencia o ausencia de esta enzima la bilirrubina será incapaz de conjugarse, por lo tanto esta circulara por el torrente sanguíneo causando hiperbilirrubinemia.

El paciente neonato se encuentra en desarrollo de la barrera hematoencefalica la cual protege al sistema nervioso de toxinas y sustancias nocivas para este. Cuando la bilirrubina llega al sistema nervioso central, produce cambios y genera complicaciones graves que comprometen seriamente el desarrollo y la vida de este paciente.

Ø  Crigler – Najjar tipo 2: A diferencia del tipo 1, el tipo 2 se presenta en niños mayores y en adultos, por lo tanto estos pacientes tienen un mejor pronóstico debido a que su barrera hematocefalica se encuentra ya desarrollado y sus posibles consecuencias no afectara su sistema nervioso. Su fisiopatogenia es idéntica a la del tipo 1.

3.    POS – HEPÁTICO: En esta causa de hiperbilirrubinemia se ven comprometidas las vías que conforman lo conductos de desagüe de la bilirrubina hacia el intestino delgado para ayudar con la emulsificacion de las grasas. La híper bilirrubinemia y el posible síndrome ictérico que presente el paciente puede ser causado por una coledocolitiasis o por cáncer de cabeza de páncreas el cual comprime el colédoco evitando que la bilirrubina continúe con su caudal hacia el intestino.